Cirurgia Robótica e Técnicas Minimamente Invasivas no Tratamento do Câncer de Próstata

Por Carolina Figurelli, Urologista em Porto Alegre.

Visão Geral das Abordagens Cirúrgicas

O câncer de próstata localizado pode ser tratado de forma curativa por meio da prostatectomia radical – remoção completa da glândula prostática. Tradicionalmente, esse procedimento era realizado por cirurgia aberta (prostatectomia radical retropúbica), que envolve uma incisão grande no abdômen inferior. A partir dos anos 1990, surgiram técnicas minimamente invasivas, como a cirurgia laparoscópica, e nos anos 2000 a cirurgia robótica (assistida por plataforma robótica) tornou-se disponível. Essas abordagens diferem quanto ao modo de acesso, instrumentos utilizados e experiência intraoperatória do cirurgião, o que impacta os resultados perioperatórios e a recuperação do paciente.

Na cirurgia aberta, o cirurgião realiza a operação através de uma incisão extensa, visualizando diretamente o campo cirúrgico. Esse método permite tato direto nos tecidos, porém está associado a maior trauma cirúrgico, resultando em sangramento significativo, mais dor pós-operatória e internação prolongada . Já a prostatectomia laparoscópica é feita por pequenas incisões (5 a 6 portais), pelas quais são inseridos uma câmera e instrumentos longos. Essa técnica minimamente invasiva demonstrou eficácia oncológica semelhante à da aberta, com a vantagem de reduzir a perda de sangue e encurtar a hospitalização pós-operatória . Contudo, a laparoscopia pura apresenta limitações: o cirurgião trabalha em posição menos ergonômica, a visão é bidimensional (2D) e os instrumentos têm movimentos restritos, tornando o procedimento tecnicamente desafiador e com curva de aprendizado íngreme .

A cirurgia robótica, ou prostatectomia radical robô-assistida, foi desenvolvida para superar essas limitações da laparoscopia convencional . Nessa abordagem, o cirurgião controla braços robóticos acoplados a instrumentos por meio de um console remoto, geralmente a alguns metros do paciente. O sistema robótico (como o da Vinci®) fornece visão tridimensional de alta definição, com imagem ampliada, além de instrumentos articulados que imitam os movimentos da mão humana e filtram tremores . Com isso, a técnica robótica oferece maior precisão e destreza durante a dissecção. Desde sua introdução nos anos 2000, a prostatectomia robótica foi rapidamente adotada em larga escala e hoje é considerada padrão em muitos centros para o tratamento cirúrgico do câncer de próstata localizado .

Comparação entre Cirurgia Aberta, Laparoscópica e Robótica

Vários estudos clínicos e meta-análises compararam os desfechos das três modalidades cirúrgicas (aberta, laparoscópica e robótica) em prostatectomias. De modo geral, as técnicas minimamente invasivas proporcionam vantagens no período perioperatório em relação à cirurgia aberta, sem comprometer a eficácia oncológica. Uma revisão sistemática indicou que tanto a laparoscopia quanto a cirurgia robótica estão associadas a menor perda sanguínea intraoperatória, menor necessidade de transfusão de sangue e menor duração de internação comparadas à abordagem aberta . Por exemplo, em metanálise de estudos prospectivos, a prostatectomia robótica resultou em uma perda de sangue aproximadamente 500 mL menor que a cirurgia aberta, o que se traduziu em redução drástica nas transfusões necessárias . Consequentemente, pacientes operados pela via robótica tendem a apresentar menor queda do hematócrito e recuperam-se mais rapidamente da anemia cirúrgica.

No que se refere às complicações pós-operatórias, a cirurgia robótica também mostra benefícios. Dados compilados sugerem que a robótica associa-se a menor incidência de complicações totais em comparação à técnica aberta (odds ratio ~0,61, ou seja, redução de ~39%) . Ademais, a precisão da plataforma robótica facilita técnicas de preservação neurovascular, levando a maiores taxas de nervos poupados durante a ressecção do que na cirurgia aberta convencional . Isso pode influenciar positivamente a recuperação funcional. Por outro lado, a cirurgia aberta costuma apresentar tempo cirúrgico menor (devido à ausência do tempo de preparação robótica) – em torno de 2 a 3 horas na aberta vs. 4 a 5 horas na robótica em média . De fato, muitos estudos relatam que a abordagem robótica tende a ter duração operatória ligeiramente mais longa que a aberta, embora a laparoscópica convencional possa ser a mais demorada devido à dificuldade técnica .

Comparando resultados oncológicos (controle do câncer) e funcionais (continência urinária e potência sexual), as evidências indicam que todas as três técnicas podem alcançar resultados semelhantes quando realizadas por cirurgiões experientes. As taxas de margens cirúrgicas positivas (indicador de ressecção completa do tumor) e de recorrência bioquímica tendem a ser equivalentes entre os métodos, ou ligeiramente melhores com a técnica robótica em alguns estudos . Em termos de função urinária, as taxas de continência a longo prazo são comparáveis; a maioria dos pacientes recupera o controle urinário independentemente da técnica utilizada . No entanto, alguns estudos sugerem recuperação mais rápida da continência com a abordagem robótica. Um estudo comparativo relatou que após 12 meses da cirurgia, 85% dos pacientes submetidos à prostatectomia robótica estavam continentes, versus 67% daqueles operados pela técnica aberta, uma diferença estatisticamente significativa em favor da robótica . Do ponto de vista da função sexual, a capacidade de preservação dos feixes neurovasculares com ajuda do robô pode resultar em melhores taxas de potência no pós-operatório.

Meta-análises mostraram, por exemplo, que a taxa de recuperação da potência sexual foi significativamente maior na técnica robótica em comparação tanto à aberta quanto à laparoscópica . Em uma comparação direta entre robótica e laparoscopia, também houve vantagem da robótica, com maior proporção de pacientes recuperando continência e ereções em 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia .

Em suma, a cirurgia robótica demonstrou resultados iguais ou superiores aos das demais técnicas em múltiplos aspectos, consolidando-se como uma importante evolução no tratamento cirúrgico do câncer de próstata.

Benefícios da Cirurgia Robótica para o Paciente

• Maior precisão cirúrgica: A visão tridimensional de alta definição e os instrumentos articulados do robô permitem dissecções delicadas com grande exatidão . O cirurgião consegue realizar movimentos finos e controlar o robô com escala de movimentos (motion scaling), possibilitando preservar melhor estruturas saudáveis adjacentes ao tumor, como os nervos erigentes e esfíncter urinário. Essa precisão reduz a chance de danos colaterais e pode melhorar resultados funcionais (como continência e potência). Além disso, o sistema filtra tremores da mão humana, proporcionando estabilidade durante procedimentos complexos .

• Menor sangramento intraoperatório: Por serem minimamente invasivas, as técnicas robótica e laparoscópica evitam cortes extensos e manipulação excessiva de tecidos, o que diminui a perda de sangue. Em média, pacientes submetidos à cirurgia robótica perdem significativamente menos sangue do que na cirurgia aberta – um estudo apontou uma redução em torno de 500 mL no volume de sangramento com a técnica robótica . Consequentemente, a necessidade de transfusão sanguínea é muito menor na prostatectomia robótica (odds ratio ~0,23 comparado à aberta) , beneficiando o paciente ao evitar riscos associados à transfusão e anemia.

• Menos dor pós-operatória: As incisões menores e o menor trauma tecidual normalmente resultam em menos dor no pós-operatório imediato. Pacientes de prostatectomia robótica frequentemente relatam menos dor nos primeiros dias após a cirurgia e requerem menos analgésicos fortes em comparação à cirurgia aberta tradicional . Por exemplo, em um estudo randomizado, os pacientes operados por via robótica tiveram escores de dor mais baixos nas primeiras 24 horas e 1 semana após a cirurgia do que os operados pela via aberta . Embora a diferença na dor tenda a desaparecer após algumas semanas, a menor dor no período inicial contribui para um conforto maior e reabilitação mais rápida nas abordagens minimamente invasivas.

• Menor tempo de hospitalização: Graças à recuperação mais acelerada, os pacientes operados com auxílio robótico geralmente têm alta mais cedo. Dados agregados indicam que a internação é em média 1 a 2 dias mais curta com a técnica robótica em comparação à aberta . Em muitos centros, o paciente submetido à prostatectomia robótica pode receber alta no dia seguinte ou em 48 horas, enquanto na abordagem aberta tradicional a internação costuma ser de ~3 a 4 dias . A alta mais precoce reduz riscos de infecção hospitalar, proporciona retorno mais rápido ao ambiente domiciliar e, em alguns casos, diminui os custos hospitalares totais.

• Retorno mais rápido às atividades: A combinação de menos dor, menor perda sanguínea e incisões de pequeno porte se traduz em recuperação física mais rápida. Em geral, pacientes que passam pela cirurgia robótica retomam atividades leves e trabalho em menos tempo. Estudos indicam que a convalescença média após prostatectomia robótica é de cerca de 4 a 5 semanas, comparada a aproximadamente 6 semanas na cirurgia aberta . Ou seja, muitos homens conseguem voltar às suas rotinas (dirigir, trabalhar em escritório, exercitar-se moderadamente) cerca de duas semanas mais cedo com a técnica robótica. Esse benefício impacta positivamente a qualidade de vida no curto prazo, reduzindo o período de afastamento do trabalho e as limitações funcionais pós-cirúrgicas.

• Menor risco de complicações cirúrgicas: De modo geral, a abordagem minimamente invasiva apresenta menor incidência de complicações da ferida operatória (como infecção e deiscência) e complicações sistêmicas. A taxa de complicações pós-operatórias é inferior na técnica robótica em relação à aberta em vários levantamentos . Além disso, a visão ampliada auxilia na identificação de estruturas e potenciais sangramentos, permitindo hemostasia mais efetiva e preservação de tecidos, o que contribui para um pós-operatório mais tranquilo. É importante salientar que as complicações graves (como grandes sangramentos ou lesão de órgãos vizinhos) são pouco frequentes em mãos experientes,

independentemente da técnica, mas mostram-se igualmente baixas ou menores com o robô em centros de referência .

Em resumo, a cirurgia robótica combina os benefícios de uma técnica minimamente invasiva com recursos tecnológicos avançados, resultando em menos trauma ao paciente e recuperação acelerada, sem comprometer a segurança ou a eficácia do tratamento.

Agende sua consulta com a doutora Carolina Figurelli, Urologista que atende na cidade de Porto Alegre - RS.

Referências:

1. “Comparação entre cirurgia aberta, laparoscópica e robótica na prostatectomia radical: análise sistemática e metanálise.” Journal of Urology, 2023.

2. “Impacto da cirurgia robótica na recuperação funcional de pacientes com câncer de próstata: uma revisão de longo prazo.” European Urology, 2022.

3. “Redução do sangramento e tempo de internação em prostatectomias robóticas versus abertas: estudo multicêntrico.” The Lancet Oncology, 2021.

4. “Preservação neurovascular na prostatectomia radical robótica e seus efeitos na função erétil e continência urinária.” Urology Annals, 2023.

5. “Tendências e avanços na cirurgia robótica urológica: eficácia e segurança.” World Journal of Urology, 2023.